AUTORIZACIÓN
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Yo, _____ , solicito ayuda para enrolarme en un seguro de salud por medio del mercado de seguros médicos. He brindado información necesaria para ser elegible al crédito fiscal que otorga el mercado de seguros médicos y así obtener beneficios de una prima reducida. Certifico que he recibido y entendido la asesoría brindada por: Agentes: Jorge Quintero & Andrea Medina NPN: 17019156 & 17384583
Por este medio doy permiso a los agentes especificados anteriormente para actuar como agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:
- Búsqueda y/o creación de una aplicación en el Mercado de Seguros.
- Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.
- Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado uotros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicare o créditos fiscalesanticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado
- Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; Entiendo que mi consentimiento permanece vigente por 14 (catorce) meses o hasta que lo invalide, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento poniéndome en contacto con los agentes por escrito y entidades autorizadas para recibir un reconocimiento de que el consentimiento ha sido cancelado.
He revisado toda la información requerida para la presentación de mi. Así mismo, entiendo que en caso de cambios en los datos proporcionados a continuación o cualquier otro, debo notificar a mi representante inmediatamente para actualizar mi solicitud Firmo este consentimiento bajo pena de perjurio, lo que significa que he proporcionado respuestas verdaderas a todas las preguntas a mi leal saber y entender. Sé que puedo estar sujeto a sanciones según la ley federal si intencionalmente proporciono información falsa.
-Ingreso proyectado anual familiar: $____
-Cantidad de personas en su declaración de impuestos: __
-Personas con cobertura médica: __